Formulieren

Hier vindt u diverse formulieren en folders om zelf te downloaden

Vermoeden blaasontsteking

Urine briefje

Uitwisselen medische gegevens electronisch patienten dossier

Toestemmingsformulier 2018

toestemmingsformulier curator-mentor

Behandelwensen op papier

Als het gaat om de zorg in de laatste levensfase, zijn uw wensen vaak heel persoonlijk. De één hecht aan een lange levensduur en gaat geen behandeling uit de weg. De ander hecht meer aan een goede kwaliteit van leven en wijst een belastende behandeling daarom liever af.

Het is daarom belangrijk om u goed voor te bereiden en uw wensen daarna te bespreken met uw huisarts. Voor het maken van een afspraak doorloopt u eerst de keuzehulp ‘verken uw wensen voor zorg en behandeling‘. U kunt deze uitgeprint meenemen. Maak daarna een afspraak met de huisarts. Uw wensen voor toekomstige zorg en behandeling en uw keuze voor een zorgvertegenwoordiger kunt u op papier vastleggen in een wilsverklaring. U kunt de inhoud van de wilsverklaring altijd weer veranderen wanneer u dat wenst.

Hieronder vindt u diverse voorbeeld formulieren:

Als u niet gereanimeerd wilt worden kunt u dat vastleggen in een verklaring. Wij leggen deze wens vast in uw dossier. Deze wens is dan ook bekend bij de Huisartsenspoedpost in de avond, nacht en weekend.

Niet reanimeren

Een behandelverbod is een specifieke wilsverklaring waarin u expliciet een bepaalde behandeling weigert. Bijvoorbeeld dat u niet op de intensive care wilt worden opgenomen of dat u niet met kunstvoeding in leven gehouden wilt worden. 

Behandelverbod

U kunt iemand die u vertrouwt schriftelijk machtigen om namens u medische beslissingen te nemen als u dat zelf niet meer zou kunnen. Deze persoon overlegt dan met de arts over uw zorg.

Medische volmacht

Hierin geeft u aan dat u, onder bepaalde omstandigheden, een verzoek tot euthanasie zou willen doen. Deze verklaring helpt uw arts om uw wensen beter te begrijpen en tijdig met u in gesprek te gaan.

Euthanasie verklaring

Astma en COPD:

Astma vragenlijst

COPD vragenlijst

Folder Zorgprogramma's:

Zorgprogramma Onze Huisarten

Informatie patienten overzicht zorgverzekeraar

Folder Beweegspreekuur Kaderarts

Inzage of wijziging medische gegevens:

Aanvraagformulier medisch dossier